Маленькое преддверие полости рта
Осмотр слизистой полости рта
Осмотр слизистой полости рта и тканей пародонта начинают с преддверия. Обращают внимание на состояние уздечек верхней и нижней губы, языка, глубину преддверия полости рта. Для определения глубины преддверия полости рта с помощью градуированной гладилки или пародонтального зонда измеряют расстояние от десневого края до уровня переходной складки. Преддверие полости рта считается мелким, если его глубина меньше 5мм, глубоким – больше 10 мм. Уздечка верхней губы крепится выше на 2-3 мм основания межзубного сосочка между центральными резцами верхней челюсти. Уздечка нижней губы крепится на 2-3 мм ниже основания межзубного сосочка между центральными нижними резцами. Уздечка языка крепится позади от Вартоновых протоков на дне полости рта и к нижней поверхности языка, отступя от кончика на 1/3 длины его нижней поверхности. При укорочении уздечки верхней губы она определяется короткой и толстой, вплетается в десну в межзубном промежутке между центральными зубами. Аномалийным считается прикрепление уздечки нижней губы, если при оттягивании губы межзубной сосочек и десневой край в месте прикрепления бледнеют и отделяются от зубов.
При обследовании слизистой оболочки полости рта необходимо обратить внимание на наличие запаха изо рта, характер слюноотделения (повышенное, пониженное), кровоточивости десневого края. Цель осмотра – определить здорова слизистая оболочка или патологически изменена. Здоровая слизистая оболочка полости рта имеет бледно-розовый цвет (более интенсивный в области щек, губ, переходных складок и более бледный – на деснах), хорошо увлажнена, на ней нет отека и элементов высыпаний.
При заболеваниях слизистой оболочки полости рта она становится гиперемированной, отечной, может появиться кровоточивость, элементы высыпаний, что свидетельствует о вовлечении ее в воспалительный процесс.
Визуальное исследование позволяет ориентировочно оценить состояние десны. Десневые сосочки в области однокорневых зубов имеют треугольную форму, а в области моляров – ближе к трапециевидной. Окраска десны в норме бледнорозовая, блестящая, влажная. Гиперемия, отек слизистой, кровоточивость свидетельствуют о ее поражении.
Среди элементов поражения различают первичные и вторичные, возникающие на месте первичных, К первичным элементам поражения относят пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, волдырь, кисту. Вторичные элементы – эрозия, язва, трещина, корка (встречается на красной кайме губ), чешуйка, рубец, пигментация.
Атрофия десневого края, гипертрофия десневых сосочков, синюшность, гиперемия, кровоточивость сосочков, наличие пародонтального кармана, над- и поддесневого зубного камня, подвижность зубов указывают на патологическое состояние пародонта. Среди заболеваний пародонта наибольшее значение имеют воспалительные процессы, которые разделяют на 2 большие группы: гингивиты и пародонтиты.
Гипертрофический гингивит (гранулирующая форма)
Гранулирующая форма гипертрофического гингивита. Клиническая картина, симптомы, диагностика лечение гипертрофического гингивита.
Острый язвенный гингивит
Язвенный или язвенно некротический гингивит венсана в острой форме. Основные этапы при лечении. Диагностика и определение степени тяжести заболевания.
Предраковые заболевания СОПР и красной каймы губ
Предраковые изменения. Классификация предраковых изменений СОПР и красной каймы губ. При внешнем осмотре можно наблюдать:
МЕЛКОЕ ПРЕДДВЕРИЕ ПОЛОСТИ РТА
Мелкое преддверие полости рта у детей чаще является приобретенным и образуется после оперативных вмешательств по поводу врожденных несращений верхней губы (обычно двусторонних), ожогов, опухолевых процессов и травматических повреждений мягких тканей верхней губы в результате рубцовых изменений. В единичных случаях оно может быть врожденным (у так называемых “синдромных” детей) и обусловленным наличием щечных тяжей, короткой уздечкой губы или нескольких признаков одновременно.
Жалобы. Дети с мелким преддверием, как и с короткими уздечками губ и языка, обращаются к ортодонту или терапевту-стоматологу с жалобами на наличие зубочелюстной деформации, обнажение шеек и корней зубов в месте прикрепления тяжей и связок, воспаление слизистой оболочки в месте наибольшего натяжения их, неприятный запах изо рта, подвижность зубов и т. п. При рубцо-вом уменьшении размеров преддверия (чаще верхнего) жалобы будут на неподвижность губы, нарушение произношения звуков, в последующем — на отставание в росте верхней челюсти и формирование неправильного прикуса.
Клиника. При врожденном мелком преддверии полости рта определяются дополнительные тяжи и губные складки (стигмы), которые оттягивают десневой край от шеек корней зубов, зубодесневые патологические карманы, разной степени подвижность зубов и воспаление десен. В этих участках, если мелкое преддверие образовалось после оперативных вмешательств на мягких тканях губ, щёк или после ожогового или травматического рубцевания, верхняя губа спаяна с челюстью, что ограничивает ее подвижность. Со временем рубцовоизмененные ткани давят на альвеолярный отросток, вызывая деформацию челюстей в сагиттальном и трансверзалыюм направлениях.
Лечение. Для лечения мелкого верхнего преддверия, обусловленного наличием тяжей и связок слизистой оболочки, используют Z-пластику по А.А. Лим-бергу, Г.В. Кручинскому и А.С. Артюшкевичу, V-образную пластику по Диффен-баху и т. п. Суть методик заключается в рассредоточении этих тяжей и связок.
Значительные трудности возникают при рубцовом уменьшении глубины преддверия после хирургических вмешательств, травм и ожогов. При этом верхняя губа будто припаяна к альвеолярному отростку и мягких тканей для восстановления глубины преддверия мало.
Для успешного вмешательства принципиальной при любом способе углубления преддверия является изоляция двух раневых поверхностей (на верхней губе и альвеолярном отростке) или одной (чаще на верхней губе). Это гарантия, что в последующем рецидива, то есть сращения тканей губы и альвеолярного отростка, не возникнет. Для закрытия дефекта тканей на верхней губе используют Z-пластику по А.А. Лимбергу, перемещение прямоугольных лоскутов, лоскут на ножке из прилегающих участков губы и т. п. Рану ушивают наглухо. Раневую поверхность на альвеолярном отростке можно закрыть лоскутом слизистой оболочки на ножке с верхней губы или щеки. Такой способ используют при ограниченном по площади (небольшом) дефекте тканей. Изолировать значительную по размеру раневую поверхность можно посредством свободной пересадки лоскута слизистой оболочки (чаще со щеки). Особое значение в пооперационный период приоб-
ретает фиксация лоскута, осуществляющаяся каппой с пелотом под верхнюю губу. Предварительно на пересаженный участок накладывают тонкий слой стерильного поролона (через салфетку), который будет обеспечивать равномерное давление и приживление лоскута. Но несмотря на тщательное выполнение этапов такого способа, у некоторых больных лоскут не приживается.
При приобретенном мелком верхнем преддверии, которое занимает участок более 3-4 зубов, целесообразно использовать предложенные в клинике оригинальные методики, обеспечивающие максимальный эффект. Одна из них осуществляется посредством выкраивания выше и ниже переходной складки нескольких треугольных слизисто-надкостничных лоскутов с последующим перемещением их относительно друг друга с учетом увеличения глубины преддверия.
Суть второй методики (рис. 340) заключается в том, что во время операции в месте, где “планируется” переходная складка, по всей верхней губе делают горизонтальный разрез слизистой оболочки до кости. Удаляют избыток рубцовой ткани в проекции переходной складки. Верхний лоскут отсепаровывают и фиксируют П-образными сквозными швами на кожу в области проекции переходной складки. Отсепаровывают слизистую оболочку нижнего лоскута и фик-
Рис. 340. Схема способа формирования верхнего преддверия полости рта: А — положение тканей верхней губы до оперативного вмешательства: 1 — верхняя губа, 2 — проекция переходной складки и линия разреза. Б — мобилизация тканей верхней губы и перемещение их кверху. В — наложение П-образных швов для фиксации тканей верхней губы в новом положении (вид со стороны полости рта). Г — П-образные швы на коже верхней губы (вид снаружи)
Операция по углублению преддверия ротовой полости у взрослых и детей: описание вестибулопластики по Эдлану-Мейхеру
Пластика преддверия полости рта эффективна при необходимости корректировки дефектов этой ее части. Сущность операции вестибулопластики заключается в расширении зоны прикрепленной десны и перераспределения мягких тканей, благодаря чему преддверие полости рта углубляется. Чем опасен такой дефект, как подготовиться к операции, когда она противопоказана, каковы существующие методики хирургического вмешательства – ответы на эти вопросы о вестибулопластике найдутся в данной статье.
Опасность мелкого преддверия полости рта
Иногда человек рождается с мелким преддверием рта, но иногда речь идет о дефекте приобретенном. Его формирование провоцируют травмы, ожоги или операции на мягких тканях губ, вследствие которых происходит уменьшение глубины преддверия из-за процесса рубцевания. Мелкое преддверие отнюдь не безобидный дефект, его опасность заключается в комплексе последствий, перечисленных ниже:
- неприятный запах изо рта;
- развитие заболеваний пародонта вследствие нарушения кровоснабжения тканей десны и ее постоянного травмирования в процессе приема пищи (маргинальный периодонтит, пародонтит, гингивит);
- формирование патологических зубодесневых карманов;
- атрофия, рецессия десен;
- нарушения при произношении звуков;
- зубы становятся подвижными;
- верхняя челюсть отстает в развитии;
- формируется аномальный прикус;
- в местах, где происходит сильное натяжение десны резцов, развивается воспаление слизистых оболочек;
- места прикрепления связок и тяжей зубных шеек и корней обнажаются;
- развиваются зубочелюстные деформации.
Показания и противопоказания к проведению вестибулопластики
Показаниями к проведению операции являются:
- высокое прилегание тканей десны к зубам;
- оголяется корень зуба;
- начинаются изменения зубной костной ткани;
- формируются нарушения прикуса;
- наблюдается рецессия десны (в области шейки зуба ее высота постепенно снижается);
- нарушается отчетливое произношение звуков;
- развиваются патологии пародонта в хронических формах;
- перед вживлением ортодонтических конструкций, коррекции дефектов челюстей или аномалий прикуса слизистые частично изменяются.
Несмотря на преимущества, в том числе высокую эффективность вестибулопластики для исправления мелкого преддверия, некоторым категориям пациентов она противопоказана. Больным, которые страдают от плохой свертываемости крови наследственной этиологии, проводить вестибулопластику запрещено. К противопоказаниям к проведению операции относятся:
аддикция от никотина, наркотических веществ, алкоголя;
- нарушения психоневрологического характера;
- остеомиелит;
- васкулит церебральный;
- рельеф мягких тканей полости рта сильно нарушен, присутствуют рубцы высокой плотности;
- коллагеноз;
- множественные осложненные кариозные поражения зубов;
- патологические процессы онкологического характера в организме пациента;
- восстановительный период после проведения лучевой терапии злокачественных новообразований.
Подготовка к процедуре
Перед проведением процедуры по углублению преддверия полости рта требуется проведение комплексной диагностики, так как речь идет о прямом хирургическом вмешательстве в структуру мягких тканей полости рта. Чтобы уточнить диагноз и проверить наличие/ отсутствие противопоказаний к проведению операции, проводится ряд стандартных исследований:
рентгенографическое исследование;
- инструментальное обследование;
- визуальный осмотр и опрос пациента.
Специалист проведет комплекс обязательных манипуляций. Перед операцией зубной ряд тщательно очистят от всех видов отложений. Пациенту тоже потребуется подготовиться к процедуре углубления преддверия полости рта. Перед операцией запрещено принимать обезболивающие препараты – они оказывают непредсказуемое воздействие на эффективность местного наркоза. Твердые продукты питания, которые могут травмировать (даже незначительно) ткань десны, запрещено употреблять в пищу в течение как минимум 5 часов.
Методики проведения
Для проведения пластики преддверия полости рта врач выберет одну из существующих методик хирургического вмешательства. Иногда операция выполняется с помощью лазера, иногда в качестве основного инструмента выступает скальпель. При любой разновидности пластики пациенту вводится местный наркоз. Определить, какой именно способ будет применяться для коррекции мелкого преддверия полости рта, может только лечащий врач на основании результатов комплексной диагностики, а также исходя из уровня оснащенности клиники.
По Кларку
Проведение вестибулопластики по Кларку считается самым удобным и простым из всех существующих на сегодняшний день способов. Основным недостатком считается то, что методика больше подходит для применения на верхней челюсти, а делается она на обширном участке преддверия ротовой полости. Реабилитационный период занимает около двух недель.
По Эдлану-Мейхеру
Методика Эдлана-Мейхера достаточно популярна, так как результаты такой операции отличаются своей стойкостью. Главным недостатком этой разновидности пластики преддверия полости рта считается то, что в процессе проведения хирургического вмешательства обнажается часть губы. Реабилитационный период занимает около двух недель.
Туннельная пластика
Туннельная вестибулопластика – это наиболее щадящая разновидность оперативного вмешательства. К тому же она подходит для корректировки преддверия на обеих челюстях – и верхней, и нижней. При проведении этого вида пластики раневой участок отличается маленькой площадью, благодаря чему восстановительный процесс занимает всего десять дней. Во время операции хирургом делается два горизонтальных разреза в направлении коренных зубов (малых) и один, параллельный тяжу слизистой оболочки.
Лазерная вестибулопластика
Применение лазера для проведения оперативного вмешательства пользуется большой популярностью среди стоматологов и их пациентов благодаря тому, что эта методика позволяет свести травматизм к минимуму, а восстановительный период у такой процедуры самый короткий из всех возможных. Преимуществами лазерной вестибулопластики считаются:
- сохранение эстетики на максимально возможном уровне;
- снижение риска инфицирования;
- исключается риск кровотечения;
- выполнение особо точных надрезов;
- отечность мягких тканей исключается;
- участок фиксированной ткани десен может быть увеличен по сравнению с другими методиками;
- передний отдел расширяется качественно и быстро.
Другие методики
Помимо перечисленных выше разновидностей широко применяется вестибулопластика по Гликману и модификация Шмидта. Первая отличается своей универсальностью (может эффективно применяться и локализованно, и на относительно обширных участках). Принципиальное отличие второй заключается в том, что не проводится отслоение тканей надкостницы.
Как проходит операция?
Операция по методике Кларка считается одной из наиболее простых. В данном случае оперативное вмешательство начинается с местного обезболивания. После этого доктор выполняет небольшой разрез с внутренней стороны, в месте, где подвижные части слизистой оболочки переднего отдела соединяются с тканью десны. Периост при этом не затрагивают. Далее вестибулопластика проводится так:
- Слизистую оболочку подвижной складки из мышц и кожи отслаивают от соединительных тканей (они более рыхлые). Глубина – 10 мм. Инструмент – это специальные ножницы. Доктор действует очень аккуратно и внимательно, чтобы не повредить ткани, которые расположены на большей глубине.
- Выполняется рассечение на глубину 15 мм: в области, ограниченной тканями переднего отдела полости рта, до периоста и вдоль разреза по направлению костной дуги.
- Посредством вышеописанных действий формируется новое преддверие. В его углубление заводится край внутренней оболочки и пришивается к периосту специальными нитями.
- На раневую область накладывается повязка с йодоформом. Наглядно ознакомиться с тем, что представляет собой операция, можно на фото к статье.
Реабилитация и возможные осложнения
Чтобы процесс восстановления мягких тканей после оперативного вмешательства прошел быстро и принес пациенту минимум дискомфорта, важно выполнять все рекомендации врача относительно ухода во время реабилитации.
Полноценные гигиенические процедуры по чистке зубов и ротовой полости можно выполнять только на 4 – 5 день после операции. Также недопустимо пренебрегать рекомендациями относительно диеты, придерживаться которой нужно в течение 2-х недель:
- пища должна быть кремообразной или перетертой (можно обратить внимание на пюре для грудных детей);
- употреблять напитки, содержащие алкоголь (даже в минимальных количествах) нельзя;
- нужно временно отказаться от кисломолочных и молочных продуктов;
- соленое, острое и горячее есть запрещено.
Также каждый раз после еды нужно тщательно полоскать рот чистой кипяченой водой в течение 30 – 40 секунд и проводить обработку антисептиком. Ускорить заживление помогут массаж и специальная гимнастика (каждое упражнение повторяют шесть раз, а продолжительность тренировки должна быть не менее 3-х минут).
После проведения вестибулопластики может развиться ряд осложнений, в число которых входят: кровоточивость десен, отеки мягких тканей, образование свища в месте перехода слизистой щеки на десну, формирование келлоидных рубцов, может понизиться уровень чувствительности образований, расположенных на концах отростков нервных волокон. Чтобы проконтролировать процесс реабилитации, как можно раньше выявить и устранить осложнения, стоматолог назначит определенное количество посещений, пренебрегать которыми нельзя.
Руководство для врачей. – М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2009. – 112 с: ил.
В руководстве рассмотрены современные методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта. Подробно изложены клинические методы обследования пациентов с определением основных показателей пародонтального статуса. Освещены вопросы рентгенологической диагностики. Представлены лабораторные методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта, в частности ми кро-биологические, иммунологические, биохимические, цитологические методики. Приведены методы функционального исследования тканей пародонта. Наряду с традиционными методиками освещены новые методы диагностики с использованием современной аппаратуры.
Для стоматологов всех профилей, преподавателей и студентов стоматологических факультетов медицинских университетов.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. Клинические методы
-
1.1. Оценка стоматологического и пародонтологического анамнеза
1.2. Определение основных показателей пародонтального статуса
1.3. Характеристика анатомо-топографических особенностей тканей пародонта
Глава 2. Рентгенологические методы исследования
Глава 3. Лабораторные методы исследования
-
3.1. Микробиологические методы исследования
3.2. Иммунологические методы исследования
3.3. Биохимические методы исследования
3.4. Цитологические методы исследования
Глава 4. Функциональные методы исследования
-
4.1. Реопародонтография
4.2. Лазерная допплеровская флоуметрия
4.3. Ультразвуковая высокочастотная допплерография
4.4. Ультразвуковая остеометрия (эхоостеометрия)
Глава 1. Клинические методы
1.3. Характеристика анатомо-топографических особенностей тканей пародонта
Условием нормального функционирования любой системы организма является совершенство ее морфологических и функциональных взаимоотношений. В этой связи углубленное изучение анатомических параметров зубов и челюстей, определяющих стабильность функционирования зубочелюстной системы, представляет интерес как для объяснения механизмов возникновения заболеваний, так и в целях прогнозирования состояния пародонта. На данный момент значение некоторых факторов с этой точки зрения изучено хорошо.
Одной из причин деструкции тканей пародонта являются местные травматические факторы (рис. 1.24, а, б, в).
Состояние мягких тканей преддверия полости рта не только влияет на состояние пародонта, но и является главной причиной очаговых повреждений, чаще – обнажения корней зубов или стойко сохраняющего воспаления. Требуется объективно охарактеризовать ширину прикрепленной десны во всех участках, глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечки губы (в основном нижней), языка и тяжей переходной складки, а также толщину прикрепленной десны. Толщина прикрепленной десны (обычно в совокупности со структурой подлежащей альвеолярной кости) позволяет прогнозировать вероятность рецессии десны (если речь идет о лицах молодого возраста) либо установить ее причину у взрослых и оценить возможность и целесообразность ее хирургического устранения.
По классификации Г.Ю. Пакалнса, мелким считается преддверие глубиной менее 5 мм, средним – от 5 до 10 мм, глубоким – более 10 мм. Измерение глубины преддверия производится пародонтальным зондом. Измеряется расстояние от края десны до мукогингивальной линии (она является границей между прикрепленной десной и подвижной слизистой оболочкой) в области центрального резца нижней челюсти. Правильнее оценивать ширину как свободной, так и прикрепленной десны в области всех зубов.
Ширина свободной десны в норме составляет примерно 0,5-1,5 мм и является относительно постоянной величиной, а ширина прикрепленной десны зависит от формы альвеолярного отростка (альвеолярной части), вида прикуса и положения отдельных зубов. Прикрепленная десна переходит в подвижную слизистую оболочку переходной складки. В норме прикрепленная (альвеолярная) часть десны служит своеобразным буфером между мышцами губ и свободной десной. При недостаточной ширине прикрепленной десны напряжение губ и натя- o жение уздечки способствуют рецессии десны.
Исследованиями Е.А. Горбатовой (2003) показано, что большое значение в возникновении рецессии десны имеет не собственно ширина прикрепленной десны, а соотношение величин прикрепленной и свободной десны. При соотношении 1:1 количество пациентов с патологией пародонта составляет 90,5%, тогда как при соотношении 8:1 этот показатель снижается до 28,6%. В клинике необходимо ориентироваться на оптимальное соотношение 5:1.
При этом 5 мм – это минимальный размер, до которого, по мнению автора, следует расширять зону прикрепленной десны при проведении хирургических манипуляций.
В механизме возникновения рецессии десны значительную роль играют тянущие слизисто-альвеолярные тяжи, укороченные и массивные уздечки губ и языка, неправильное прикрепление уздечек верхней и нижней губы (особенно при вплетении соединительнотканных волокон в межзубный сосочек).
В зависимости от того, какие мягкотканные структуры изменены, определяются четкие поражения пародонта. Низкое прикрепление уздечки верхней губы, высокое прикрепление уздечки нижней губы приводят к деструкции в области центральных резцов. Глубокое разрушение опорных структур пародонта с язычной стороны резцов является результатом короткой и высоко прикрепленной уздечки языка. Мелкое преддверие полости рта является причиной обнажения шеек фронтальной группы зубов нижней челюсти, зачастую включая премоляры. Тянущие тяжи слизистой оболочки переходных складок клинически проявляют свое действие в виде локализованных рецессии разной степени в участках их прикрепления. При множественных рецессиях можно говорить о генерализованном процессе.
Патогенетический механизм воздействия данных аномалий заключается в следующем. Отсутствие достаточной прикрепленной десны при мелком преддверии полости рта приводит к постоянной трав-матизации десны пищевым комком и задержке пищевых остатков. Во время артикуляции и жевания происходят однотипные субпороговые функциональные нагрузки, ведущие к нарушению кровоснабжения десны.
Воздействие на сосуды микроциркуляторного русла сопровождается изменением гидростатического давления в них и как следствие этого появлением гемо- и лимфостаза, периваскулярного отека, диа-педеза форменных элементов крови, агрегации эритроцитов и, наконец, тромбоза сосудов. При длительном действии перегрузки нарушаются процессы местного тканевого обмена, происходит набухание и деструкция коллагеновых волокон, снижается минерализация костных структур, что приводит к их резорбции.
В переднем отделе челюстей клыки имеют тонкий слой кортикальной кости. В подобных случаях внутрикостное кровоснабжение вестибулярных участков кости минимально или вообще отсутствует; кровоснабжение их в основном осуществляется за счет сосудов надкостницы.
Повреждение сосудов надкостницы может приводить к потере кортикальной пластинки кости. При этом образуется щелевидный (дигисценция) или окончатый (фенестрация) дефекты. В этих местах десна очень чувствительна к механическим повреждениям и микробным воздействиям.
Основными признаками возникающих ишемических нарушений (рис. 1.25) являются анемизация и подвижность краевой десны при отведении нижней или верхней губы, щек, языка.
При длительном воздействии травматических факторов отмечается рецессия десны с обнажением шеек и корней зубов, расхождение зубов с образованием диастем и трем, формирование глубоких карманов. Рентгенологически определяется резорбция костной ткани альвеолярного отростка.
Именно в силу вышесказанного, для предупреждения тяжелых деструктивных поражений необходимо своевременно выявить и устранить функциональную травму тканей пародонта с помощью хирургической коррекции преддверия полости рта: вестибуло- и френуло-пластики.