Эндоскопическое удаление корня зуба из гайморовой пазухи

Доктор Кочетков П.А.

Хирургическое лечение заболеваний лор органов

Инородное тело гайморовой пазухи

Инородное тело (грибковое тело) верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

В данной статье коснусь более чем распространенного на сегодняшний день заболевания, с которым сталкиваются ЛОР-хирурги – это так называемая неинвазивная форма грибкового синусита. Существует много названий, которыми часто пользуются доктора – мицетома, грибковый гайморит, грибковое тело, грибковый шар. Иногда используется диагноз – одонтогенный гайморит, что не совсем соответствует реальности.

Что же такое грибковый гайморит? Механизм развития заболевания достаточно прост. Наверняка каждый человек лечил зубы, и часто лечение сопровождается пломбировкой каналов зуба. Дело в том, что корни верхних зубов особенно 5 и 6-го часто вдаются в верхнечелюстную пазуху и прикрыты со стороны пазухи только слизистой оболочкой. Таким образом, стоматолог, совершенно без злого умысла, проводя работу над корнем зуба, может проткнуть ее верхушку и протолкнуть пломбировочный материал в пазуху. Более того, иногда в пазуху может попасть даже фрагмент самого корня зуба или корень полностью.

Вот тут и начинается самое интересное. Сам по себе пломбировочный материал – совершенно безвредная субстанция. И он мог бы находится в пазухе годами, но не так все просто. Дело в том, что на поверхности слизистой оболочки пазухи обитают грибки, которые совершенно безвредны для нас. Но когда появляется субстрат – пломбировочный материал, вокруг него начинает формироваться рост грибковой колонии. Со временем формируется так называемое грибковое тело, которое постепенно может заполнить всю пазуху и даже разрушить ее стенки. Нужно отметить следующие моменты:

– Процесс развивается не быстро. С момента посещения стоматолога до формирования крупного грибкового тела может пройти до 10 лет

– Поскольку процесс протекает в полости (в пазухе) – он является как бы изолированным. Слизистая оболочка долгое время совершенно не реагирует на свои собственные грибки. Поэтому подавляющее количество пациентов долгое время не имеют никаких жалоб.

– Часто таких пациентов долгое время лечат антибиотиками, проколами и т.п. совершенно без эффекта. При этом, когда врач при проколе начинает промывать пазуху – из носа пациента вместе с промывной жидкостью выпадают темно-зеленые чешуйки, которые представляют собой фрагменты грибкового тела.

– Для подавляющего числа пациентов, которым ставят такой диагноз – это является совершенной сенсацией, так как жалоб у них нет. Часто подобное заболевание выявляется, например, при обследовании головного мозга или профилактических медосмотрах.

Как же подтвердить диагноз и на что обратить внимание.

Практически в 100% случаев точно диагноз позволяет установить КОМПЬЮТЕРНАЯ томография пазух носа. Обычный рентген и МРТ дают менее информативную картину. На результатах компьютерной томографии часто можно четко увидеть и пломбу и формирующееся грибковое тело, как показано на рисунке.

Пациенты могут испытывать небольшой дискомфорт в области верхней челюсти, иногда возникает гнойный гайморит на стороне грибкового тела. И, естественно, в прошлом пациенты лечили у стоматолога верхние зубы.

К сожалению, других характерных симптомом болезни просто нет.

Данное заболевание является АБСОЛЮТНО ХИРУРГИЧЕСКИМ и точка!

Пункции и антибиотики тут бесполезны. Инородное тело нужно удалять.

Инородное тело в гайморовой пазухе следует удалить из пазухи вместе с грибковыми массами. В настоящее время это делается при помощи эндоскопической техники – через нос. Редко прибегают к дополнительному – наружному доступу из под губы. После полного удаления – наступает выздоровление, хотя рецидивы роста грибкового тела случаются. Операция проста. Лично у меня она занимает не более 15 минут и выполняется под местной анестезией. Обычно требуется наблюдение в стационаре не более 1-2 суток. Эндоскопическое удаление может быть невозможным, если у пациента имеется резкое искривление перегородки носа, что просто создает механическое препятствие для операции через нос. В таком случае пациенту предлагается одномоментная коррекция искривленного участка перегородки носа. Часто меня спрашивают о срочности проведения операции. Если нет осложнений, то операцию проводят исключительно в плановом порядке.

Надеюсь, что данная информация окажется полезной для Вас. На ваши вопросы я готов ответить по электронной почте или по телефону, указанным в разделе КОНТАКТЫ.

ЛОР-хирург, кандидат медицинских наук,

Заведующий отделением эндоскопической микрохирургии

Верхних дыхательных путей ЛОР-клиники Медакадемии им И.М. Сеченова

Главный специалист МЦ “ЛОР-врач”

Петр Александрович Кочетков

Использование материалов сайта доктора Кочеткова П.А. на других интернет-ресурсах допускается при наличии активной гиперссылки на сайт http://www.lor.ru/ Любое другое использование материалов без письменного согласия автора запрещено!

Эндокринная офтальмопатия – тяжелое заболевание, проявляющееся стойким нарушением зрения, увеличением глазных яблок и двоением в глазах, что резко снижает качество жизни пациента Теперь ЛОР-врачи могут помочь таким пациентам проводя уникальные хирургические вмешательства.

Искривление носовой перегородки – это нарушение анатомии полости носа. Лечение данного заболевания возможно только хирургическим путем. Операция перегородки носа носит название – септопластика носовой перегородки. Смысл данной операции в том, чтобы выпрямить и реимплантировать обратно часть перегородки носа, которая была искривлена, при сохранении слизистой оболочки.

Под гайморитом следует понимать воспаление верхнечелюстной придаточной пазухи носа.

Последствия попадания пломбировочного материала в гайморовых пазухах

При лечении зубов иногда появляются осложнения в виде пломбировочного материала в гайморовой пазухе. Когда ставят пломбу, ее осколок может попасть в гайморову полость. Хотя это происходит довольно редко, каждому человеку нужно понимать серьезность подобной ситуации.

• Важность осложнения
• Причины появления
• Клиническая картина
• Симптомы заболевания
• Диагностика и ее особенности
• Процедура лечения
• Последствия

Важность осложнения

Гайморовы полости находятся над верхней челюстью, они предназначены для согревания, поступающего через нос, воздуха и его очистки от пыли и мусора. При лечении зубов и недостаточной толщине костной ткани пломбировочный материал часто проникает в эти полости через поврежденные ткани.

Возможность излечения инородного объекта со временем полностью исключена, самостоятельно осуществить терапию больные также не могут. Терапия подразумевает самостоятельное проникновение в пазухи и извлечение застрявшего там пломбировочного материала.

Это технически невозможно выполнить больному самостоятельно, часто кусочки заостряют на границе десны и зуба, с ними способен справиться только профессиональный врач.

Поэтому важно вовремя обнаружить, поставить надежный диагноз и провести качественное лечение. Подобная операция для врача особой сложности не представляет. В зависимости от конкретного медицинского учреждения, больной может быть выписан либо в тот же день, либо на следующий. Операция проводится при помощи местного наркоза.

Причины появления

Многие пациенты не понимают, как пломбировочный материал, предназначенный для использования при лечении зубов, из десны попадает в околоносовые полости?

Медицина знает случаи проникновения инородных веществ в следующих условиях:

• протезирование;
• установка пломб.

Иногда стенки между деснами и пазухами довольно тонкие, поэтому через их повреждение в ткани легко могут попадать кусочки пломбировочного материала. Травмы часто возникают в течение процесса лечения зубов.

Кость в месте лечения бывает очень тонкой, а в таком случае корни будут расположены близко к околоносовым полостям.

Если костной ткани в месте лечения недостаточно, то в отдельных случаях стоматолог искусственным путем производит наращивания материала. Это необходимо для проведения надежного лечения зуба. В этой ситуации также часто наблюдается повреждение стенок и проникновения кусочком стоматологического вещества в пазухи.

Пломбировочный материал, попав в слой десны, часто вызывает нагноение, человек чувствует сильную боль во время пережевывания еду, дискомфорт после прикосновения к области повреждения.

Случай, когда инородное вещество не вызывает никакой реакции у организма, довольно редкие, но они рано или поздно заканчиваются нагноением.

Клиническая картина

Анатомически гайморовы пазухи очень близки к корням верхних зубов.

Вероятны повреждения в гайморовой пазухе, где расположены корни следующих зубов:

• первые моляры или вторые;
• вторых премоляров.

• острое периодонтальное воспаление гайморовой полости над верхними зубами;
• остеомиелит;
• образование и нагноение кист в верхней челюсти;
• травматическое повреждение зубов;
• наращивание костного материала внутри десны при лечении у стоматолога;
• процедура установки протезов;
• неправильное удаление зуба, повлекшее за собой нагноение верхней челюсти;
• кариес, порождающий воспаление корней зуба.

Попадая в качестве инородного тела, он вызывает раздражение тканей, а при образовании отверстия, сквозь него в полости может проникать также и микрофлора рта, способная вызвать образование гноя.

Одонтогенные синуситы: традиционные и эндоскопические хирургические способы лечения

Ошибки врача-стоматолога при эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти нередко приводят к выведению пломбировочного материала в верхнечелюстной синус [1, 3, 6]. Механическое воздействие, а также цитотоксический и сенсибилизирующий эффект, присущий практически всем видам современных паст для обтурации корневых каналов зубов, приводит к воспалительным и гнойно-некротическим изменением слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. В результате постепенно развивается изолированный хронический патологическое процесс, оказывающий патогенное воздействие не только на окружающие ткани, но и организм в целом [5, 7, 8].

Актуальность исследования

Существующие на сегодняшний день методики лечения вышеуказанной категории больных зачастую сопряжены с операционной травмой не вовлеченных в патологический процесс тканей: костной, слизистой оболочки, мягких тканей щеки. Некоторыми авторами предлагаются довольно противоречивые подходы. Одни специалисты считают, что пломбировочный материал в пазухе со временем рассосется, другие полагают, что его наличие не оказывает вредного воздействия на слизистую оболочку синуса и его функциональное состояние. Такой подход, безусловно, приводит к прогрессированию и распространению воспалительного процесса из верхнечелюстного синуса в другие околоносовые пазухи и орбиту.

Одни специалисты считают, что пломбировочный материал в пазухе со временем рассосется, другие полагают, что он не наносит серьезный вред слизистой оболочке синуса и его функциональному состоянию
Ряд авторов отмечает, что риногенная инфекция нередко обостряет скрыто протекающий одонтогенный процесс, а такое сочетание источников инфицирования может привести к гематогенной диссеминации инфекции с поражением отдельных органов и систем организма [4, 5, 7, 10]. Проведение только консервативного лечения при одонтогенном гайморите, вызванном выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, не обеспечивает полного выздоровления больного, более того, после физиотерапевтических процедур у большей части пациентов наблюдалось усиление болевого синдрома и обострение клинических проявлений [1, 3, 9].

В этой связи комплексное лечение пациентов с данной патологией невозможно без хирургического удаления корневого герметика [1, 3, 11] в кратчайшие сроки [2, 3], однако подобное вмешательство сопряжено с операционной травмой.

В ряде работ проводится анализ клинических ситуаций с различной локализацией пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе — в полости, вблизи от нижней, медиальной стенок пазухи, в латеральном углу, в области нижней стенки орбиты. Характер инородного тела, его локализация, объем, распространенность, а также выраженность патологических изменений слизистой верхнечелюстной пазухи, безусловно, требуют выбора адекватной методики хирургического вмешательства и тактики оперативного доступа к синусу [1, 4, 9].

Цель исследования

Сравнительное изучение эффективности различных методов удаления пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, в том числе с применением эндоскопической техники, в зависимости от месторасположения корневого герметика в пазухе.

Материал и методы исследования

Всего под наблюдением находились 72 пациента, из них 27 мужчин и 45 женщин, в возрасте от 26 до 54 лет, у которых пломбировочный материал был в верхнечелюстном синусе от 1 недели до 18 месяцев.

С клиническими проявлениями обострения хронического верхнечелюстного синусита обратились 46 человек (64 %), у 26 пациентов (36 %) при первичном осмотре жалоб не было, но рентгенологически определялось инородное тело в верхнечелюстном синусе. Клиническое обследование пациентов начинали с подробного рентгенологического обследования. При необходимости выполняли компьютерную томографию (КТ), что позволяло точно определить месторасположение и размер инородного тела, находящегося в синусе.

В зависимости от используемой техники хирургического вмешательства по удалению пломбировочного материала из синуса пациентов разделили на 2 группы. В первой группе (52 пациента) операции выполнялись с помощью стандартных хирургических инструментов и страйт-пилы. Во второй группе (20 пациентов) использовалась эндоскопическая техника.

Оперативное вмешательство с использованием стандартного хирургического инструментария проводилось по методике, достаточно подробно описанной в литературе [1, 3, 4, 9, 11], и представляет собой модификацию операции по Колдуэллу — Люку, суть которой заключается в следующем: осуществляется соответствующая проводниковая анестезия, затем проводится дугообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы от клыка до моляров (рис. 1), после частичного отслаивания слизисто-надкостничного лоскута при помощи страйт-пилы формируется костное окно в передней стенке верхнечелюстного синуса, над которым сохраняется слизистая и надкостница. Окно размером 1,5х1,5 см выпиливается под углом 45?. После вскрытия пазухи проводится удаление пломбировочного материала и полипозно-измененной слизистой (рис. 2).

Затем костный фрагмент с прикрепленной на нем надкостницей и мягкими тканями возвращается на место и фиксируется швом из викрила 5.0 (рис. 3, 4).

В зависимости от изменений слизистой оболочки синуса проводилась «щадящая» или «радикальная» гайморотомия с обязательным полным (под рентгенологическим контролем) удалением пломбировочного материала. По методике «щадящей» и «радикальной» гайморотомии были прооперированы 33 и 19 пациентов соответственно. Затем в течение недели всем пациентам назначали 5—7 сеансов физиотерапии с применением лазерного аппарата «Оптодан». К концу недели швы снимали.

Результаты исследования

При выполнении рентгенологического исследования скопления пломбировочного материала, выведенного в верхнечелюстной синус, имели различный вид: одиночные, четко очерченные округлые интенсивные тени, множество теней округлой формы, скопления тел неправильной формы различных размеров. Локализация этих теней была различной, они выявлялись вблизи корней «причинных» зубов и дна верхнечелюстной пазухи в 35 % случаев, а в 65 % случаев располагались в проекции корней соседних зубов, в верхнем медиальном углу или центре синуса, а также недалеко от стеки орбиты.

Основным показанием к применению эндоскопической техники являлись небольшие сроки нахождения инородного тела в пазухе и отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки синуса
Со слов больных, выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус сначала никакими симптомами не сопровождалось. Болевые ощущения, характерные для обострения одонтогенного гайморита, появлялись в сроки от 3 мес. до 1 года. Следует отметить, что у большинства больных первые клинические признаки заболевания диагностировали после перенесенной ОРВИ. Больные отмечали чувство тяжести, дискомфорта в области пораженной пазухи, нарушение обоняния и носового дыхания, одностороннюю заложенность носа, боль различной степени выраженности, иррадиирующую в зубы и скуловую область.

У всех этих больных удалялось инородное тело и измененные участки слизистой оболочки, которые в основном носили гиперпластический характер. Протяженность процесса зависела от длительности нахождения пломбировочного материала в пазухе. При ревизии пазухи слизистая оболочка сохранялась полностью или иссекались отдельные полипы без обнажения костных стенок, тампонада синуса не проводилась. В послеоперационном периоде помимо традиционной антибактериальной и противовоспалительной терапии назначались сосудосуживающие препараты по 3 раза в сутки в носовой ход на стороне оперированной пазухи, что обеспечивало нормальное дренирование и аэрацию пазухи.

У 19 пациентов изменения в слизистой оболочке пазухи имели диффузный полипозный характер, и данным больным выполнялась радикальная гайморотомия с образованием искусственного соустья с полостью носа. Таким образом, такие выраженные изменения в слизистой оболочке наблюдались у пациентов с длительным нахождением инородного тела в пазухе даже при незначительном его количестве.

Основным показанием к применению эндоскопической техники являлись небольшие сроки нахождения инородного тела в пазухе и отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки синуса. Пациенты, у которых использовалась данная методика с применением эндоскопической техники, в зависимости от доступа также были разделены на две группы.

В первой группе больных введение эндоскопов в синус проводилось через переднюю стенку пазухи (рис. 5). Таким методом были прооперированы 8 пациентов. У второй группы больных (12 пациентов) оперативный доступ к верхнечелюстному синусу осуществлялся через естественное отверстие в среднем носовом ходе (рис. 6).

Этот доступ более физиологичен, так как позволяет снизить до минимума объем операционной травмы, сохранить «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций мукоциллиарного клиренса в полость носа, сократить период реабилитации больных на 30 % по сравнению с пациентами первой группы. В послеоперационном периоде ежедневно через дренаж проводилось промывание верхнечелюстного синуса раствором мирамистина.

При эндоназальном вмешательстве проводилась коррекция внутриносовых структур и эндоскопический контроль состояния прооперированной области (рис. 7—8).

Комплексное терапевтическое лечение включало использование десенсибилизирующих, интраназальных сосудосуживающих и нестероидных противовоспалительных средств. Эффективность методов оценивали по следующим критериям: удаление всего пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, отсутствие осложнений и рецидивов заболевания в послеоперационном периоде через равные промежутки времени.

Выводы

Как показали результаты исследований, все использованные методы позволяют полностью удалить пломбировочный материал из верхнечелюстного синуса. Однако необходимо четко дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах рентгенографии и КТ по локализации инородного тела в верхнечелюстном синусе и по состоянию его слизистой оболочки, с привлечением врачей-оториноларингологов.

При тотальном нарушении пневматизации гайморовой пазухи, признаках блока естественного соустья с полостью носа и нарушении функций носового дыхания, после удаления пломбировочного материала, показана тактика эндоназальной гайморотомии с восстановлением естественного сообщения и вентиляции верхнечелюстного синуса через нос.

Список литературы находится в редакции.

Доктор Кочетков П.А.

Хирургическое лечение заболеваний лор органов

Инородное тело гайморовой пазухи

Инородное тело (грибковое тело) верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

В данной статье коснусь более чем распространенного на сегодняшний день заболевания, с которым сталкиваются ЛОР-хирурги – это так называемая неинвазивная форма грибкового синусита. Существует много названий, которыми часто пользуются доктора – мицетома, грибковый гайморит, грибковое тело, грибковый шар. Иногда используется диагноз – одонтогенный гайморит, что не совсем соответствует реальности.

Что же такое грибковый гайморит? Механизм развития заболевания достаточно прост. Наверняка каждый человек лечил зубы, и часто лечение сопровождается пломбировкой каналов зуба. Дело в том, что корни верхних зубов особенно 5 и 6-го часто вдаются в верхнечелюстную пазуху и прикрыты со стороны пазухи только слизистой оболочкой. Таким образом, стоматолог, совершенно без злого умысла, проводя работу над корнем зуба, может проткнуть ее верхушку и протолкнуть пломбировочный материал в пазуху. Более того, иногда в пазуху может попасть даже фрагмент самого корня зуба или корень полностью.

Вот тут и начинается самое интересное. Сам по себе пломбировочный материал – совершенно безвредная субстанция. И он мог бы находится в пазухе годами, но не так все просто. Дело в том, что на поверхности слизистой оболочки пазухи обитают грибки, которые совершенно безвредны для нас. Но когда появляется субстрат – пломбировочный материал, вокруг него начинает формироваться рост грибковой колонии. Со временем формируется так называемое грибковое тело, которое постепенно может заполнить всю пазуху и даже разрушить ее стенки. Нужно отметить следующие моменты:

– Процесс развивается не быстро. С момента посещения стоматолога до формирования крупного грибкового тела может пройти до 10 лет

– Поскольку процесс протекает в полости (в пазухе) – он является как бы изолированным. Слизистая оболочка долгое время совершенно не реагирует на свои собственные грибки. Поэтому подавляющее количество пациентов долгое время не имеют никаких жалоб.

– Часто таких пациентов долгое время лечат антибиотиками, проколами и т.п. совершенно без эффекта. При этом, когда врач при проколе начинает промывать пазуху – из носа пациента вместе с промывной жидкостью выпадают темно-зеленые чешуйки, которые представляют собой фрагменты грибкового тела.

– Для подавляющего числа пациентов, которым ставят такой диагноз – это является совершенной сенсацией, так как жалоб у них нет. Часто подобное заболевание выявляется, например, при обследовании головного мозга или профилактических медосмотрах.

Как же подтвердить диагноз и на что обратить внимание.

Практически в 100% случаев точно диагноз позволяет установить КОМПЬЮТЕРНАЯ томография пазух носа. Обычный рентген и МРТ дают менее информативную картину. На результатах компьютерной томографии часто можно четко увидеть и пломбу и формирующееся грибковое тело, как показано на рисунке.

Пациенты могут испытывать небольшой дискомфорт в области верхней челюсти, иногда возникает гнойный гайморит на стороне грибкового тела. И, естественно, в прошлом пациенты лечили у стоматолога верхние зубы.

К сожалению, других характерных симптомом болезни просто нет.

Данное заболевание является АБСОЛЮТНО ХИРУРГИЧЕСКИМ и точка!

Пункции и антибиотики тут бесполезны. Инородное тело нужно удалять.

Инородное тело в гайморовой пазухе следует удалить из пазухи вместе с грибковыми массами. В настоящее время это делается при помощи эндоскопической техники – через нос. Редко прибегают к дополнительному – наружному доступу из под губы. После полного удаления – наступает выздоровление, хотя рецидивы роста грибкового тела случаются. Операция проста. Лично у меня она занимает не более 15 минут и выполняется под местной анестезией. Обычно требуется наблюдение в стационаре не более 1-2 суток. Эндоскопическое удаление может быть невозможным, если у пациента имеется резкое искривление перегородки носа, что просто создает механическое препятствие для операции через нос. В таком случае пациенту предлагается одномоментная коррекция искривленного участка перегородки носа. Часто меня спрашивают о срочности проведения операции. Если нет осложнений, то операцию проводят исключительно в плановом порядке.

Надеюсь, что данная информация окажется полезной для Вас. На ваши вопросы я готов ответить по электронной почте или по телефону, указанным в разделе КОНТАКТЫ.

ЛОР-хирург, кандидат медицинских наук,

Заведующий отделением эндоскопической микрохирургии

Верхних дыхательных путей ЛОР-клиники Медакадемии им И.М. Сеченова

Главный специалист МЦ “ЛОР-врач”

Петр Александрович Кочетков

Использование материалов сайта доктора Кочеткова П.А. на других интернет-ресурсах допускается при наличии активной гиперссылки на сайт http://www.lor.ru/ Любое другое использование материалов без письменного согласия автора запрещено!

Эндокринная офтальмопатия – тяжелое заболевание, проявляющееся стойким нарушением зрения, увеличением глазных яблок и двоением в глазах, что резко снижает качество жизни пациента Теперь ЛОР-врачи могут помочь таким пациентам проводя уникальные хирургические вмешательства.

Искривление носовой перегородки – это нарушение анатомии полости носа. Лечение данного заболевания возможно только хирургическим путем. Операция перегородки носа носит название – септопластика носовой перегородки. Смысл данной операции в том, чтобы выпрямить и реимплантировать обратно часть перегородки носа, которая была искривлена, при сохранении слизистой оболочки.

Под гайморитом следует понимать воспаление верхнечелюстной придаточной пазухи носа.